外来管理加算の算定できない項目一覧。今月の査定。

B 第1部 医学管理等

外来管理加算は診療報酬の中でも基本的な項目の一つです。しかし基本であるが故に多くのルールがあります。

外来管理「加算」なので再診料にかかる加算になります。初診料では算定できませんね。そのほかにも処置や手術を算定していたら算定ができないのです。

なので医療事務を始めたばかりの頃は何がなんだかわからず困っていたこともあります。

外来管理加算は査定になることも多い項目の一つですね。ぼくが働いている病院でも多くの外来管理加算を算定して査定や返戻になっています。基本ですけど意外と奥が深いです。

医療事務資格勉強している時は覚えていても実務に入ると忘れている人も多いのではないでしょうか?そんな外来管理加算について算定できない項目について書いておきます。

外来管理加算の算定できない項目のまとめ

以下の診療を行っていたら外来管理加算は算定できません。気をつけてくださいね。

  • 慢性疼痛疾患管理
  • 厚生労働大臣が定める検査
  • 第7部 リハビリテーション
  • 第8部 精神科専門療法
  • 第9部 処置
  • 第10部 手術
  • 第11部 麻酔
  • 第12部 放射線治療

これが大前提の項目です。リバビリテーションや処置や手術を算定した時は外来管理加算は算定することができません。なぜならそれぞれの点数の中に含まれているという考えだからです。

この中で厚生労働大臣が定める検査だけがよくわかりませんよね。漠然としています。しかし大丈夫。医療事務ならみんな大好き診療点数早見表に書いてあります。

外来管理加算が算定できない厚生労働大臣が定める検査一覧

これも難しく書いてありますが簡単にまとめると以下のようになります。

第2章(特掲診療料)第3部(検査)第3節(生体検査)のうち、次の各区分に掲げるものをいう。

  • 超音波検査等
  • 脳波検査等
  • 神経・筋検査
  • 耳鼻咽喉科学的検査
  • 眼科学的検査
  • 負荷試験等
  • ラジオアイソトープを用いた諸検査
  • 内視鏡検査

つまり検査の中でも生体検査の中の一部が算定できなくなっています。逆に言えば検体検査では算定が可能です。

こうやって一覧にしてみると外来管理加算ってそんなに算定できませんね。

慢性疼痛疾患管理、厚生労働大臣が定める検査(生体検査の一部)、リハビリテーション、精神科専門療法、処置、手術、麻酔、放射線治療

これらを算定した時は外来管理加算は算定できません!

診療点数早見表もチェックしておきましょう。2018年(平成30年)診療報酬改定で変更点はありませんでした。

診療点数早見表には何て書いてあるのでしょうか。しっかり確認しておきましょう。

外来管理加算は再診料にかかる加算になりますので再診料のページの中に書いてあります。2018年の診療報酬改定では変更した部分はありませんでした。

注8

入院中の患者以外の患者に対して、慢性疼痛疾患管理並びに別に厚生労働大臣が定める検査並びに第7部リハビリテーション、第8部精神科専門療法、第9部 処置、第10部手術、第11部麻酔及び第12部放射線治療を行わないものとして別に厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合は、外来管理加算として、52 点を所定点数に加算する。

ここに書いてありましたね。厚生労働大臣が定める計画的な医学管理を行った場合は52点を算定ができます。

また詳細も定められています。厚生労働大臣が別に定める検査についてです

「注8」の厚生労働大臣が別に定める検査とは、第2章第3部第3節生体検査料のうち、次の各区分に掲げるものをいう。超音波検査等、脳波検査等、神経・筋検査、耳鼻咽喉科学的検査、眼科学的検査、負荷試験等、ラジオアイソトープを用いた諸検査、内視鏡検査

またここには書いていませんが電話再診でも算定することはできませんので要注意ですね。

電話再診における外来管理加算は算定できませんね。点数はどうなる?
電話再診を算定している病院はどのくらいあるんでしょうか?ぼくの働いている病院は算定していませんでしたが昨今の高齢化社会に対応する患者満足度向上のため電話再診を算定することにしました。 個人的にはオンライン診療料を算定したかったのですが...

検査項目の中で外来管理加算を算定できる検査は以下の通りです。

検査の項目では外来管理加算が算定できないものがありましたが、以下の項目では算定ができるのでしっかり算定して病院運営に貢献していきましょう。

併算定OKな検査です。

  • 第1節 検体検査 の全部
  • 呼吸循環機能検査等 D200-D214
  • 監視装置による諸検査 D218-D234
  • 皮膚科学的検査 D282-4
  • 臨床心理・神経心理検査 D283-D285
  • 第4節 診断穿刺・検体採取料

これらの項目を実施していたら外来管理加算と併算定はOKです。

今なら医事会計システムに登録しておけば自動で算定してくれるものも多いですね。

査定になった外来管理加算はブロック注射です。

しっかりレセプト点検出来ていたら防げたミスです。ブロック注射の患者さんに外来管理加算を算定していて査定になりました。あーくやしい。

点数にすれば52点なので微々たるものですが、1件は1件ですからねぇ。

ブロック注射は診療区分で言うと「麻酔」になりますので外来管理加算は算定できませんね。査定が正しいです。何も言い返すことはできません。

査定や返戻が必ず正解とは限りません。審査機関も間違えること多々ありますので必ずチェックしておきましょう。

本日のまとめ

外界管理加算を算定するには検査項目が少々ややこしいですね。算定してOKの検査とNGの検査があります。

本来であれば医事会計システムでチェックできるようにしてあるんですけどね。なぜか一部のブロック注射だけはその設定が変更されていました。

システムに頼っていて自分のチェック能力が足りていませんでした。同じミスをしないように日々改善を続けたいと思います。

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