MRIに必要なレセプト病名と査定返戻について。初診時は特に注意!

腰部MRI E 第4部 画像診断

MRIが査定になりました。かなしい。

MRIに限らずCTやレントゲンなど画像撮影は査定へ返戻が多くなる傾向がありますよね?これは医学的判断というグレーな理由が多用できるからだと考えています。

病院としてはMRIの査定や返戻は点数も高いのでできることなら避けたいですね。査定率などにも大きく影響してきます。

今日はそんなMRIについての算定方法やレセプトに必要な病名。そのほか査定返戻の対策について書いてみました。

MRIの算定について。単純撮影と造影撮影の違い。

まずMRIについてです。

MRIとは、Magnetic Resonance Imagingの略になります。日本語にすると磁気共鳴画像です。磁力と電磁波で体の断面像を撮ることができる画像診断装置です。

難しい話は事務員には必要ありません。機械で体の断面像を撮影することができると知っておくくらいで良いでしょう。

検査にX線は使用しないので放射線被曝の心配がない。なんて言うのは知っておくといいかもしれませんね。

そんなMRIは診療点数も高得点になっています。査定や返戻があると大変!!

まずは診療点数早見表を確認しておきましょう。

E202 磁気共鳴コンピューター断層撮影(MRI撮影)(一連につき)

  1. 3テスラ以上の機器による場合
    イ 共同利用施設において行われる場合 1,620点
    ロ その他の場合           1,600点
  2. 1.5テスラ以上3テスラ未満の機器による場合 1,330点
  3. 1又は2以外の場合          900点

どんなMRIを導入しているかで算定できる点数が違います。

大きな病院になれば1の3テスラなど高価な機器があるでしょう。中小規模なら3になることもあります。

整形外科の骨折などを調べるには3の1.5テスラ以下のものでも問題ありません。造影撮影はCTと同じく造影剤を血管などにいれてより詳細な撮影をする方法になります。

届出次第で算定できる点数が違うので自分が働いている病院はどの点数が算定できるか確認しておきましょう。

良い機械=高い機械を導入している病院ほど高い点数が算定できるようになっています。それだけ詳細な撮影ができます。

算定可能な加算について。造影剤使用加算、時間外加算、乳幼児加算などもありますね。

MRI、磁気共鳴コンピューター断層撮影で算定できる加算については以下の5種類です。

  1. 造影剤使用加算(脳血管除く) 250点
  2. 心臓MRI撮影加算       400点
  3. 乳房MRI撮影加算       100点
  4. 小児鎮静下MRI撮影加算    100分の80
  5. 頭部MRI撮影撮影加算     100点

あとは、時間外加算と新生児、乳幼児、幼児の加算が算定できます。これはレントゲンと同じだけ算定できます。

造影剤仕様加算の注意事項

  • 静脈内注射、点滴注射、膣内注射、穿刺注射等を行なった場合は算定可能
  • 経口造影剤を使用した場合は算定不可
  • 造影剤注入手技料、麻酔料は算定不可(L008閉鎖循環式全身麻酔を除く)
  • 造影剤を使用しない撮影から引き続き造影剤を使用した場合は、所定点数及び造影剤の使用による加算点数のみ算定可能

そのほかはE203コンピューター断層診断や月2回目の減算(80/100)などはCTと同様になります。

レセプトに必要な病名とコメント。こうすれば査定になる確率は減ります。査定返戻対策。

レセプトに必要な病名は多くありますが基本的には以下の病名があればOKです。造影剤を使用しない場合で考えています。造影剤を使用するとまた違ってくる可能性がありますので注意してください。

整形外科のMRIで必要な病名

椎体 (ヘルニア、腰痛)、関節 (靱帯、半月板)、軟部組織腫瘤

整形外科は一番MRIを使用します。MRIでは腰椎椎間板ヘルニアや靭帯損傷などで多く使用されます。手術適応の有無を確認するためにも使用されます。

CTは骨折で使用します。

頭部MRIに必要な病名

めまい、頭痛、脳梗塞、脳腫瘍、脳動脈瘤、副鼻腔炎

ぼくの働いている病院では頭痛でも査定になりません。不安なときは脳梗塞の疑いなどをつけて対応しています。

頭部外傷や脳出血などはCTから行うことが多いです。

胸部MRIに必要な病名

大動脈瘤、大動脈解離

あまり行うことが無いような気がします。肺にはCTを行うことになります。

腹部や骨盤MRIに必要な病名

前立腺、子宮、卵巣、胆道、膵管

単純な腹痛などによるスクリーニングはCTになります。しかし本当に困ったときは腹部悪性腫瘍の疑いでも査定になることはないです。

初診時に腰椎MRIが査定になった話。レントゲンをしてもダメだった話。初診算定時(整形外科)のX-P後にMRIが査定です。

腰部に痛み、痺れの患者さんに対しX-P後に精査目的でMRIを実施しました。

今回は腰部でしたが膝でも肩でも同じことです。レセプト病名に不備も見当たりません。医学的に見ても判断は間違っていません。

痛みがある → レントゲン撮影 → 所見無し → MRI撮影

これが急に査定となりました。気になるところといえば初診であることくらいです。

納得が出来なかったので審査期間に確認をしました。

  1. そもそもの査定理由
  2. 先月まではOKで今月からNGの理由

この2点を確認です。

回答はこんな感じでした

基本的な流れはX-Pを実施して様子を見てからMRIを実施する。なので、初診時にX-PとMRIを実施することは医学的に判断して査定としました。

でた!医学的判断!!!!

しかし診療側判断しても初診時にMRIを実施することはあり得ます。対応策として同日にMRIを実施しなければいけない理由を症状詳記して請求する事にします。手間が増えます。

初診時にヘルニアの所見がありレントゲン撮影後、精査目的のためMRIを実施した。

みたいなものです。

本日のまとめ。MRIでの注意事項

MRIを実施する時は必ずレントゲンを実施する。例え不要なものであっても、医療費の抑制につながるものでも、レントゲンを実施する。それが審査機関の考え方のようです。

実は国保はOKですが社保がNGです。同じように査定して欲しいんですけど難しい。

納得できる理由はありませんでしたが、それがルールとなっているそうです。全然納得いきませんが、病院もお金が入らないと経営できません。

前々月まではOKなのに、急にNGにするのはやめてほしいです。こっちが点検ミスしたみたいになりますからね。

まぁ、MRIは高得点になりますが初診時に実施したときは症状詳記をして対応することと病名があれば査定や返戻になる可能性が低いです。

しっかりとレセプト点検を行い病院運営に貢献していきましょう。

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