初診料の考え方。いつから初診になるの?再診じゃない?

医科診療点数(レセプト)

初診料の考え方はとっても難しいですね。どのくらいの受診間隔までが再診料を算定するのでしょうか。これは明確なルールが定められていないので困ってしまうポイントでもあります。

しかし、医療事務で算定業務を行うにあたり初診料や再診料は基本中の基本なのです。診療点数早見表でも基本診療料と行った項目に書かれている内容です。

初診料は患者さんにとっても病院にとっても微妙でグレーな部分があるんですよね。判断がとても難しいです。

いつからが初診になるの?再診じゃないの?そんな疑問をぼくなりの解釈で書いておきます。

2018年の診療報酬改定では細かな変更がありましたが、いつから初診になるか。の部分について変更はありませんでした。

初診料に対する明確なルールは無いので病院が勝手に決めていい。

超強引な考え方ですけど、初診料で算定するか再診料で算定するかは病院が勝手に決めていいんですよね。だって診療点数早見表の中にも明確なルールは存在しませんからね。

初診を算定しようが再診で算定しようがレセプトが査定や返戻になることはありません。病名の開始日にだけ注意すればいいんです。

初診料を算定しているのに病名の開始日が古いままだと査定や返戻になりますのでそこだけは必ずチェックしましょう。

医療事務の仕事は審査機関を通過するレセプトを作成する事なので、初診料で算定するか再診料で算定するかはそこまで大きな問題ではありません。

しかし、患者さん側として考えるとお金を払うので初診料と再診料の負担額の違いはけっこう大きいですので敏感になります。

初診料と再診料ではどのくらい金額が違うの?

診療報酬は複雑なので一概には言えませんがシンプルに考えてみます。

基本的に再診料を算定した方が患者さんとして支払う金額は安くなります。

複雑に言えば、紹介患者・医薬品妥結病院・診療所・中小病院・大病院・地域包括診療料などたくさんあります。さらに外来管理加算については当日の診療内容によって算定できなかったりします。

あー。難しいですね。

なので、今日はぼくが働いている病院のパターン(中小病院)でシンプルに書きます。

整形外科で病名「骨折」の場合

  • 初診料282点            (1割負担280円・3割850円)
  • 再診料72点+外来管理加算52点=124点(1割負担120円・3割370円)

になります。約半分くらい違いますので整形外科を受診するなら再診がお得になります。

内科で病名「高血圧症」の場合

  • 初診料282点                        (1割負担280円・3割850円)
  • 再診料72点+外来管理加算52点+特定疾患療養管理料87点=211点(1割負担210円・3割630円)

となります。点数にすると71点の差になります。3割負担で220円の差ですね。このパターンでも再診料の方が安くなります。

初診料算定のルール

最初に初診料や再診料の算定方法について明確なルールがないので病院が自由に決定してOKと書きました。

しかし医療事務の診療費を計算する人によって違いがあると病院としては問題です。

なので、医療事務のスタッフ同士で初診料算定のルールや共通認識は必要だと思います。初診料と再診料の境界線。

転職してきた人は転職前の病院との違いについてすり合わせしておく必要があります。病院やクリニックによって解釈が大きく違うので面白いです。

前回処方した薬が無くなって1ヵ月が過ぎれば絶対に初診料を算定している病院もあれば、半年後に受診してきても再診料を算定する病院もあります。

本日のまとめ

ぼくが働いている病院では比較的患者さんに優しい算定をしていて「薬が無くなって3ヶ月を超えて受診が無かった場合は初診を算定する」としています。

2ヶ月くらいなら間違いなく再診料を算定しています。これはスタッフ全員に指導していることです。

初診料が算定できる可能性もありますが、算定するために考える時間や、その後の病名の開始日の変更に対する労力や、確認漏れからの査定や返戻を考えると無理して算定するほどの効果はないと考えています。

患者さんも安い料金だし、みんな嬉しい。

また、患者さんの中には1年に1回の受診をしないさいなどと医師から指示をしている場合があります。乳腺科や胸部外科などが多いです。

そんな時は病名や受診頻度を確認してちゃんと判断しています。やみくもに初診料を算定することはありません。最終的には医師へ確認をしてから初再診の判断をしています。

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