初診料の考え方。いつから初診になるの?再診じゃない?算定方法について

医科診療点数(レセプト)

初診料の考え方はとっても難しいですね。

どのくらいの受診間隔で初診料から再診料に変わるのでしょうか?実は診療点数早見表にも明確なルールが定められていないので判断が難しいポイントです。

医療事務で初診料や再診料は基本中の基本です。診療点数早見表でも基本診療料と言う項目に書かれている内容です。

つまり算定するにはとても大事なキホンノキ!!になります。

初診料は患者さんにとっても病院にとっても微妙でグレーな部分があり判断がとても難しいです。

どのタイミングで初診になるの?再診じゃないの?そんな疑問点について書いておきます。

初診料の算定方法。明確なルールは無いので病院が勝手に決めていい。

超強引な考え方ですけど、初診料で算定するか再診料で算定するかは病院が勝手に決めていいんですよね。だって診療点数早見表の中にも明確なルールは存在しません。

初診でも再診でもレセプトで査定や返戻になることはありません。病名の開始日にだけ注意すればいいです。

初診料を算定するのであれば病名の開始日を初診日と一致させておけばOKです。古いままだと査定や返戻になります。必ずチェックしましょう。

初診料の算定について診療点数早見表も確認しておきましょう。

A000 初診料 282点

これだけですw

医療事務の仕事は審査機関を通過するレセプトを作成する事なので、初診料で算定するか再診料で算定するかはそこまで大きな問題ではありません。

しかし、患者さん側として考えるとお金を払うので初診料と再診料の負担額の違いはけっこう大きいですので敏感になります。

初診料は医療機関が判断して算定してOK。1ヶ月開いたら初診を算定するなど病院ごとにルールを設けましょう。

初診料の加算一覧。時間外、休日、深夜、など多くの加算があります。

初診料には多くの加算があるのでしっかりと算定して漏れのないようにしましょう。

初診料で算定できる加算は以下の通りです。

  • 時間外加算:所定点数に85点を加算
  • 休日加算:所定点数に250点を加算
  • 深夜加算:所定点数に480点を加算
  • 乳幼児加算:所定点数に75点を加算
  • 機能強化加算:所定点数に80点を加算

※妊婦加算は廃止になりました。

初診料と再診料ではどのくらい金額が違うの?

診療報酬は複雑なので一概には言えませんがシンプルに考えてみます。

基本的に再診料を算定した方が患者さんとして支払う金額は安くなります。

複雑に言えば、紹介患者・医薬品妥結病院・診療所・中小病院・大病院・地域包括診療料などたくさんあります。さらに外来管理加算については当日の診療内容によって算定できなかったりします。

あー。難しいですね。

なので、今日はぼくが働いている病院のパターン(中小病院)でシンプルに書きます。

整形外科で病名「骨折」の場合

  • 初診料282点            (1割負担280円・3割850円)
  • 再診料72点+外来管理加算52点=124点(1割負担120円・3割370円)

になります。約半分くらい違いますので整形外科を受診するなら再診がお得になります。

内科で病名「高血圧症」の場合

  • 初診料282点                        (1割負担280円・3割850円)
  • 再診料72点+外来管理加算52点+特定疾患療養管理料87点=211点(1割負担210円・3割630円)

となります。点数にすると71点の差になります。3割負担で220円の差ですね。このパターンでも再診料の方が安くなります。

初診料と再診料では基本的には初診料の方が高くなります。

初診料算定のルールについて。初診料が算定できないこともあるので要注意です。

最初に初診料や再診料の算定方法について明確なルールがないので病院が自由に決定してOKと書きました。しかし診療費を計算する人によって違いがあると病院としては問題です。

医療事務のスタッフの個人的な判断で初再診の判断をしてはいけませんね。病院として初診料算定のルールや共通認識は必要です。初診料と再診料の境界線。

転職してきた人は転職前の病院との違いがあるかもしれませんのでしっかりと確認しておきましょう。病院やクリニックで解釈は結構違いますからね。

前回処方した薬が無くなって1ヵ月が過ぎれば絶対に初診料を算定している病院もあれば、半年後に受診してきても再診料を算定する病院もあります。

そのほか診療点数早見表には

(3) 自他覚的症状がなく健康診断を目的とする受診により疾患が発見された患者について、当該保険医が、特に治療の必要性を認め治療を開始した場合には、初診料は算定できない。ただし、当該治療(初診を除く。)については、医療保険給付対象として診療報酬を算定できること。

(4) (3)にかかわらず、健康診断で疾患が発見された患者が、疾患を発見した保険医以外の保険医(当該疾患を発見した保険医の属する保険医療機関の保険医を除く。)において治療を開始した場合には、初診料を算定できる。

とありますので、自院で健康診断を行なった結果受診の際は初診は算定できません。

そんな時はコメントで「○月○日 健康診断実施」などと記載をして再診と病名開始日ついての不一致の理由を書いて対応しています。

初診料は基本的には病院で判断して算定していいが健康診断後などいくつか算定禁止のルールがありますので確認しておきましょう。

本日のまとめ

ぼくが働いている病院では患者さんに優しい算定をしています。「前回受診後3ヶ月を超えた場合は初診を算定する」としています。(明らかな風邪などの症状は除きます。)

それ以外でも初診料を算定できる可能性もありますが、算定の考える時間・病名開始日の変更労力・レセプト確認漏れによる査定や返戻・などを考えるとそこまでして初診を算定していく効果はないと考えています。

患者さんも安い料金だし、みんな嬉しい!!

また、患者さんの中には1年に1回の受診をしないさいなどと医師から指示をしている場合があります。そんな時は病名や受診頻度を確認してちゃんと判断しています。

ぼくの働いている病院だと乳腺科などです。

1年経過しているから初診料!みたいな算定をすることはありません。不明点があれば最終的に医師へ確認を行い初再診の判断をしています。

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