在宅自己注射指導管理料(フォルテオ)が返戻だったよ。

C第2部 在宅診療
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なんと。在宅自己注射指導管理料(フォルテオ)が返戻でした。返戻はときどきビックリするようなものがありますよね。査定もですけれど。

まぁ、査定でも返戻でも、病院側に非があるような「こちらが仕方ないな」「こっちのミスだな」と言うものだったら問題ないのですが。

今回はそんなフォルテオや在宅自己注射指導管理料についてまとめてみました。

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在宅自己注射指導管理料(フォルテオ)が返戻だったよ。

さて、今月の査定・返戻の確認をしていたらフォルテオ(在宅自己注射指導管理料)が返戻でした。

対象患者さんは、半年前からフォルテオ(在宅自己注射指導管理料)を算定開始をしていたので、初回でもなければ24ヶ月以上でもありません。

もちろん病名を変更した訳でもありません。

ほんの
ほんの

つまり意味不明な返戻だったのです。

在宅自己注射指導管理料は以下の点数になっています。フォルテオも糖尿病の自己注射と同じように導入初期加算が算定できます。

C101 在宅自己注射指導管理料

1 複雑な場合 1,230点
2 1以外の場合 イ 月27回以上下の場合 650点
ロ 月28回以上の場合  750点

ではなんで返戻されたのでしょうか?

こちらで考えても返戻された理由がわからなかった時は、審査機関である国保連合や社会保険支払基金に確認をします。

今回は社会保険支払基金でした。回答としては以下の通りです。

  1. 病名に「骨折の危険性の高い骨粗鬆症」と記載がしてあるが、病名として「骨折の危険性の高い骨粗鬆症」は無い。
  2. 病名は「骨粗鬆症」と言う病名しかない。
  3. なので症状詳記として「骨折の危険性の高いため実施した」と言う旨を記載しなくてはいけない。

…… (/・ω・)/

つまり症状詳記やコメントがないから返戻したよ!!

言っていることがわかりません。メチャクチャ言ってませんか。

こちらとしては疑問が残りまくりの回答です。

しかし社会保険支払基金様が仰るなら仕方ありません。病院としては正しいレセプトを作成してお金をもらわないといけないのですから。

社会保険支払基金の返戻を防ぐためにフォルテオを実施している患者さんのレセプトに「フォルテオ 1キット 28日分 骨折の危険性の高いため実施した」と記入することになりました。

返戻・査定のない正しいレセプトを作成し、病院の収益安定をはかりましょう。

結構な人数が在宅自己注射を実施しているのでそれなりの負担増になります。

2016年の診療報酬改定でルールが変更になったよ。

在宅自己注射を算定するには「週2回の医師による指導が必要」でしたが「2回の医師による指導が必要」に変更しました。週という文言が削除されました。

(8) 在宅自己注射の導入前に、入院又は2回以上の外来、往診若しくは訪問診療により、医師による十分な教育期間をとり、十分な指導を行った場合に限り算定する。また、指導内容を詳細に記載した文書を作成し患者に交付すること。なお、第2節第1款の在宅療養指導管理料の通則の留意事項に従い、衛生材料等については、必要かつ十分な量を支給すること。

糖尿病や骨粗鬆症を患っている患者さんが多い病院ではありがたい変更です。

在宅自己注射を開始するのに週2回の来院は仕事をしている患者さんにはハードルが高いですからね。夜間診療を行っているクリニックなら対応できるかもしれませんけど、ぼくの働いている病院では大変でした…。

導入初期加算も忘れるな!

大きな点数なので必ず算定しましょうね。

簡単に書いてしまえば在宅自己注射を実施する患者さんには多くの説明するための時間が必要です。なんたって自分で自分に注射をするわけですからね。

なのでそれなりに説明の対価として導入から3ヶ月以内には580点を加算していいよって制度になります。580点は大きいので必ず算定しておきたいです。

2 初回の指導を行った日の属する月から起算して3月以内の期間に当該指導管理を行った場合には、導入初期加算として、3月を限度として、580点を所定点数に加算する。

1月に初回を算定していれば3月までは導入初期加算も算定できます。

(10) 「注2」に規定する導入初期加算については、新たに在宅自己注射を導入した患者に対し、3月の間、月1回に限り算定する。ただし、処方の内容に変更があった場合は、さらに1回に限り算定することができる。

ここにも書いてある通り薬剤が変更した場合はもう一回に限り算定もできます。フォルテオの場合は薬剤変更の可能性があまり多くないですが、糖尿病患者さんの場合だと変更する可能性は大いにあります。

レセプトに初回の算定月を入れるようにして対応しています。

本日のまとめ

在宅自己注射については点数も大きので査定や返戻になると患者さんへの返金や追加でいただくようなことにもなります。

今回は社会保険支払基金の返戻なので患者さんへの説明などは不要でした。あぶないあぶない。

フォルテオを行う患者さんは減少傾向にありますので、なおさらミスをしないようにしていきたいと思います。

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