悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定について。癌が確定していない場合はどうする?

B 第1部 医学管理等

悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定方法について勉強しました。

医学管理は難しいですよね。理解しているようでも診療点数早見表を読むと「あっ!そうか。」ってなる部分がたくさんあります。

悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定する時は名前の通り悪性腫瘍の管理に対する点数になりますので癌の確定病名があるときに算定が可能です。

癌病名が確定していない患者さんに対して悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定はできません

これが今日の結論になります。そんな医学管理の中から悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定について書いてみたいと思います。

悪性腫瘍特異物質治療管理料とは

まずはB001_3 悪性腫瘍特異物質治療管理料について診療点数早見表を確認しておきましょう。

通知まで含めると長いので抜粋しますね。ちゃんと各自で診療点数早見表を確認してください。

イ) 尿中BTAに係るもの 220点
ロ) その他のもの
(1) 1項目の場合    360点
(2) 2項目以上の場合  400点

尿中BTAに係るものについてはぼくの働いている病院では算定していませんので今日の話には出てきません。

また2018年の診療報酬改定で変更点はありませんでした。

まとめる注意事項は下記の通り

いろいろと診療点数早見表には書いてありますが、大事だと考えているのは以下の4つです。それ以外はそこまで必要じゃない。と思っています。

  1. 腫瘍マーカーと採血の費用は点数に含まれている。(注5)
  2. 月一回を限度して算定。            (注1.2.3)
  3. 上記イとロを実施していたらロで算定する。   (注4)
  4. 初回月に限り150点を加算できる。ただし前月に腫瘍マーカーの算定をしている場合は算定できない。(通知4)

それ以外は頭の片隅に入れておけばOKです。

癌を疑う患者には悪性腫瘍特異物質治療管理料は算定できません。癌病名が確定していない時の算定方法。

ぼくが指導している新人も多くがここで戸惑いますね。ここが難しい。

悪性腫瘍特異物質治療管理料は癌が確定している患者に対する管理料になります。つまり癌が確定していない疑いの時は算定できません。

  • 未確定の疑い患者さんは→【腫瘍マーカー検査料+判断料+採血料】で算定します。
  • 確定している患者さんは→【悪性腫瘍特異物質治療管理料】のみで算定します。

文字にして書くとこれだけ。でも実際の計算している時に発生してくると混乱しちゃいますね。ポイントは癌病名があるかどうかです。

レセプト点検の時もここに注意すれば大丈夫。

この算定方法には問題もあります。

初診の患者さんなどで、癌病名が確定するかわからない患者さんもいます。

特にぼくが働いている病院くらいの規模では採血検査は簡単な生化学検査を除き外部委託をしている病院がほとんだと思います。病理医が常駐している病院はそんなに多くないです。

つまり、採血してから結果が出るまで時間がかかります。

初診時の会計では未確定の疑い患者さんとして【腫瘍マーカー検査料+判断料+採血料】で会計をします。そして後日、結果が出ます。

もしも確定していても【腫瘍マーカー検査料+判断料+採血料】で算定した金額を返金して【悪性腫瘍特異物質治療管理料】で再度いただくのが正しい方法ですがレセプトの修正のみで対応しています。

患者さんに【悪性腫瘍特異物質治療管理料】の説明をして100円の精算をするのは非効率ですので。ちゃんと返金している病院ってあるのかなぁ。

本日のまとめ

腫瘍マーカーや悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定は査定になることが多い部分です。腫瘍マーカーの検査を他の検査もなく実施するとそれだけで査定対象ですしね。

腫瘍マーカー検査を行う時は他の検査で癌が疑われるときに算定するものです。

で、今日の悪性腫瘍特異物質治療管理料のまとめです。

  • 悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定には癌の確定病名が必要
  • 2項目以上の場合は400点を算定する
  • 腫瘍マーカーと採血の費用は管理料に含まれている
  • 月一回を限度して算定
  • 癌病名未確定では【腫瘍マーカー検査料+判断料+採血料】で算定する
  • 後日確定した場合はレセプトの変更を行う。
  • 患者さんのお会計に変更があるけど精算することはあまりない

ゆっくり考えれば難しいことではないですが混乱してしまうポイントですね。ひとつひとつ理解していきましょう。