皮膚、皮下腫瘍摘出術や創傷処理における露出部の解釈。手術を算定ミス。

K 第10部 手術

皮膚、皮下腫瘍摘出術や創傷処理における露出部の解釈って難しいですよね。いったいどこからが露出部なんだろう?ってことになります。

なので今日は手術や創傷処理における露出部の解釈について書いておきたいと思います。

※2018年の診療報酬改定がありましたが露出部についての解釈に変更はありませんでした。

露出部の部位。診療報酬における場所はここ!

ほんの
ほんの

露出部になる場所についてわかりやすく考えるのであれば、半袖半ズボンを履いている状態ですね。そこから出ているところは露出部になります。

診療報酬早見表を参照してみると、露出部については難しく書いてありますね。

 

「露出部」とは、頭部、頸部、上肢にあっては肘関節以下及び下肢にあっては膝関節以下をいう。

これ簡単に言ってしまえは半袖半ズボンを履いている人をイメージすればわかりやすいと思います。イメージしやすいように画像も用意しました。

上記の画像の肌色の部分が露出部になります。洋服を着ている部分は露出外になります。

【露出部とは】

  • 頭部
  • 頸部
  • 上肢にあっては肘関節以下
  • 下肢にあっては膝関節以下

となっています。

露出部なのに算定不可の場所があります。

ここがやっかいなポイントです。上記の条件を満たしていても真皮縫合加算が算定できない部位が存在します。こまる。難しい!!

でも大丈夫。5か所だけなのでよく覚えてください。

  1. 眼瞼
  2. 眉毛
  3. 手掌

この5つだけは露出部ですが真皮縫合加算の算定は不可能です。

診療点数早見表にも「指」「手掌」「眼瞼」は書いてあります。プラスで「眉毛」と「舌」です。

詳しくは以下をどうぞ

創傷処理における真皮縫合加算について。算定部位や算定要件など。
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皮膚、皮下腫瘍摘出術で算定間違いを発見しました。

対象の患者さんの情報としては、頭部に腫瘍がありその腫瘍を摘出。

なので術式としては皮膚、皮下腫瘍摘出術で正解です。

しかし、この皮膚、皮下腫瘍摘出術は摘出した場所と大きさで点数が違ってきます

K005 皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)

1 長径2センチメートル未満  1,660点
2 長径2センチメートル以上4センチメートル未満  3,670点
3 長径4センチメートル以上  4,360点

K006 皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)

1 長径3センチメートル未満  1,280点
2 長径3センチメートル以上6センチメートル未満  3,230点
3 長径6センチメートル以上  4,160点

で今回の頭部は露出部なんでしょうか?

手術における露出部についての解釈。露出部は頭部、頸部、上肢にあっては肘関節以下及び下肢にあっては膝関節以下です。

 

 

今回は頭部に2.5cmでしたので皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部)の2 長径2センチメートル以上4センチメートル未満(3,670点)が正解です。

しかしこのベテランは皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)1 長径3センチメートル未満(1,280点)で算定してしまったのです。

ぼくに言わせれば頭部は露出部になりますが、ベテランの先輩は露出部以外としてしまいました。

【正解】皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部  )2 3,670点
【謝り】皮膚、皮下腫瘍摘出術(露出部以外)1 1,280点

それにはいくつかの理由があります。

経験年数20年の大ベテランが算定間違いをした理由。昔の診療点数早見表では正解だった!!

このミスが発覚したことにより患者さんへ7,000円以上を追加で徴収する事になりました。

3670点ー1280点=2390点
2390点×3割 =7170円

病院の信用問題にも関わります。僕だったら術後に「間違いえていましたので7000円追加になります。」なんて言われたらイヤですね。

まぁ、完全にゼロにすることは難しいかもしれませんが、医療事務を仕事とする以上算定間違いは減らしていかなくてはいけません。

ではなぜ、こんな初歩的なミスをなぜ大ベテランが行ってしまったのでしょう?

それは、平成20年の診療報酬改定までは頭部は露出部以外だったのです。実際に平成18年の診療点数早見表を確認してみると頭部は。

露出部とは,顔面,頸部,上肢にあっては肘関節以下及び下肢にあっては膝関節以下(足底部を除く。)をいう。

そうなんです。昔は頭部ではなくて顔面だったのです。これをベテランは勘違いしていたのです。

頭部は髪の毛があるので露出部ではない!と言い張っていました…。

平成20年までの露出は顔面だった!!

診療報酬改定は2年に1度おこなわれます。

しっかりチェックしないと今回のベテランのような事にもなりかねません。

ベテランの長年の経験と知識がすべて正しいわけではありません。ため込んだ知識はゆっくりと古くなっていくのです。

わからない事はわかる人に聞いてもいいですが、たまには自分を信じて自分で調べて自分で考える。そうすることで最終的には自分の為になります。

常に最新の情報をインプットすることはどの業界のどの職種でも基本です。立ち止まらず日々勉強が大事ですね。