PETCTやPETMRIの保険算定できる適応病名とレセプトの注意事項

PETCT E 第4部 画像診断

PETCTやPETMRIは保険算定するためにルールが決められている画像診断になります。適応病名やレセプトでの注意するべきポイントがあります。

ちなみに保険算定が認められるようになったのは平成22年の診療報酬改定からです。なのでぼくが医療事務をスタートさせた時にはすでに保険算定が可能でした。

そんなPETCTやPETMRIについてまとめてみました。

PETCTやPETMRIのレセプトに必要な適応病名。

最初に医療事務で必要な適応病名から。

PETCTやPETMRIでは保険算定するために必要な病名があります。以下の病名がないと査定になるので要注意ですね。

  • てんかん:難治性部分てんかんで外科切除が必要な場合
  • 悪性腫瘍(早期胃癌除く):病期診断、転移、再発診断でスクリーニング不可
  • 血管炎:高安動脈炎等の大型血脈炎。他の検査で判断のつかない場合

これだけです。これ以外の病名では査定になるので注意しましょう。

また単純なPET検査なら心疾患(虚血性心疾患による心不全患者における心筋組織のバイアビリティ診断)も対象になります。

PETCTやPETMRIを保険算定するためにはレセプト病名で「てんかん」「悪性腫瘍(早期胃がん)」「血管炎」が必要。

petはとても高い!保険点数と算定区分について。

PETCTもPETMRIもとても高いです。単純なPETも高いです。気軽にできるものではありませんね。そもそもPET設備のある病院はそれなりに大きな病院にかないです。

小さな病院やクリニックでは導入してもコスト回収することは難しいでしょう。

また普段使用する名前と診療点数早見表の名前が違うので算定するにあたりどれで算定したらいいのか困ることもありますね。

以下、PETの区分けです。

  • PET:E101-2ポジトロン断層撮影
  • PET CT:E101-3ポジトロン断層撮影・コンピューター断層複合撮影
  • PET MRI:E101-4ポジトロン断層撮影・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影

そしてPETはとても高得点な検査になります。

単純なPET検査でも7000点となります。3割負担なら21000円です。

ほんの
ほんの

7000点って7万円ですからね。超高い。健康診断で10万円なんて言うのも間違いじゃないのです。

 

PET:E101-2ポジトロン断層撮影

単純なPET検査です。

  1. 15O標識ガス剤を用いた場合    7,000点
  2. 18FGTを用いた場合       7,500点
  3. 13N標識アンモニア剤を用いた場合 9,000点

全て一連の検査につきです。

このノーマルなE101-2ポジトロン断層撮影だけは「心疾患」も対象病名に入ります。

「てんかん、心疾患、悪性腫瘍、血管炎」の病名をつけてください。

E101-3ポジトロン断層撮影・コンピューター断層複合撮影

これがペットCTといわれるものですね。一番多く実施されているPET検査ではないでしょうか。

  1. 15O標識ガス剤を用いた場合    7,625点
  2. 18FGTを用いた場合       8,625点

こちらも全て一連の検査になります。

施設基準に適合していない病院の場合は100分の80になります。

E101-4ポジトロン断層撮影・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影

あまり実施されませんが点数表には定められています。ペットMRIです。

ポジトロン断層撮影・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影 9,160点

ペットMRIだけは1種類しかありません。

こちらも施設基準に適合していない病院の場合は100分の80になります。

そもそもPET検査のペットってなんなの?

これも診療点数早見表に書いてありました。

PETとは、positron emission tomography (陽電子放出断層撮影) の略になります。なので診療点数早見表にはポジトロン断層撮影となっています。核医学検査の一種です。

PET検査では、全身を一度に調べることが出来ます。それと部分的に調べるCT検査を組み合わせることにより詳細な診断ができるそうです。

また現在PET検査は大半がブドウ糖代謝の指標となる18F-FDGというくすりを用いたFDG-PET検査になります。

詳しくは国立国際医療研究センター病院のHPに書いてありますので木になる人はどうぞ。医療事務ではそこまで詳しくなる必要はないでしょう。

PET-CTとは|国立国際医療研究センター病院

本日のまとめ。PETCT検査ポジトロン断層撮影の査定対策について

ここまでをまとめると

ポジトロン断層撮影は

  1. PET:E101-2ポジトロン断層撮影
  2. PET CT:E101-3ポジトロン断層撮影・コンピューター断層複合撮影
  3. PET MRI:E101-4ポジトロン断層撮影・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影

の3種類に分けることができます。

そしてそれぞれがとても高得点になります。

これが査定になるととても困りますね。医療機関としては査定点数率が大幅にアップしてしまいます。上司になんて説明すればいいのか…。

査定になるポイントとしては同月に複数回実施しないこと、適応病名を確実に入れること、悪性腫瘍は確定病名を入れること、必要であれば症状詳記を書くこと。になります。

しっかり算定ができるといいですね。

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