副木を月2回算定したので症状詳記を書いても査定だった話。

J第9部 処置
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副木とは骨折などをした時に固定する材料になります。整形外科で使用する固定材料には多くの種類があるので算定もそれだけ複雑になります。

請求可能なテープもあれば出来ないテープもあったりしますからね。

副木もいくつかの種類があり大きさなどによって請求できる点数が違います。今回は副木を2回算定したら査定になったよという話です。

副木やギプスは査定の確率が高いです。

診療点数早見表にも明確な上限回数が決めれているわけではありませんので「医学的判断」による査定が多くなります。

ほんの
ほんの

今日もできる限り簡単にわかりやすく副木の査定について書いてみたいと思います。

副木を月2回算定したら査定でした。症状詳記はもちろんあります。

まずは副木の算定についてです。

診療点数早見表を確認しておきましょう。

056 副木

(1) 軟化成形使用型
① 手指・足指用 副木・F10-a-1 1,450円
② 上肢用 副木・F10-a-2 1,770円
③ 下肢用 副木・F10-a-3 4,700円
④ 鼻骨用 副木・F10-a-4 1,030円

(2) 形状賦形型
① 手指・足指用 副木・F10-b-1 118円
② 上肢用 副木・F10-b-2 410円
③ 下肢用 副木・F10-b-3 648円
④ 鼻骨用 副木・F10-b-4 5,140円

(3) ハローベスト(ベスト部分) 副木・F10-c 254,000円

(4) ヒール 副木・F10-d 370円

いわゆる材料と言われるものですね

そしてこのように書いてあります

ア 副木は、その患者のみの使用で消耗する程度のものに限り算定することができる。他の患者に対し何回も使用し得るもの又は器具と認められる副木について算定することは認められない。

今回査定されたのは手指・足指用の副木です。

恥ずかしい話ですが副木の査定が2つのレセプトからありました。2つとも手指・足指用の副木になります。

具体的な内容は以下の通り。

  1. 初回算定から2週間後に再度算定。
  2. 午前中に副木を算定し、時間外に再来院し再度算定

どちらの場合も月2回の算定したと言う理由で査定になりました。

審査機関の支払基金へ確認を行いました。

今回の患者さんは社保でしたので社会保険支払基金へ確認を行いました。困ったときや不明点があるときは必ず審査期間へ確認をするようにしています。

社会保険支払基金の回答は

  • 副木は基本的に1患者の同一疾患に対しては1つの算定となる。
  • 再度算定する場合は1ヶ月以上間隔をあける必要がある。

だそうです。

今後の対応方法。

査定になったものは仕方ありません。大事なのは同じ査定を続けないこと。

外来の計算担当としては副木を使用していたら算定してしまいそうになりますが、患者さんのカルテ情報を確認したりしてその副木が初回なのか確認する必要があります。

しかし、どうしても忙しい中で確認が漏れてしまう可能性があります。

なのでシステムを変更しました。今後の対応は、ギプスや副木など固定材料を月2回以上を算定する患者さんの時は注意喚起のアラームが発生するようにしました。

またどうしても同部位に2回以上算定する時は必要理由を必ず書くようにしました。

このような細かい査定をどれだけ減らしていけるかが査定率の減少につながっていきますので注意していきたいと思います。

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