高額療養費制度(限度額適用認定証)。入院や手術で医療費が高額でも安心です。

病気や怪我で働くことができなくなり収入がゼロになる事は不安のひとつですよね。

いつまで収入ゼロが続くのか不明の状態で、医療費や日々の生活費を捻出していく。貯金は徐々に減っていく…。

ほんの
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治らない病気や怪我、入らない収入、減っていく貯金。

そんな不安があるから保険が売れるんですよね。

みんなお金がないことは不安なんだ。

でも安心してください!今日は保険のおススメを紹介するわけではありませんw

日本には民間の保険に頼ることなく公的に保障されているものがたくさんあります。医療費もそのひとつになります。名前は高額療養費制度(限度額適用認定証)です。

ぼくは医療事務なので高額療養費制度(限度額適用認定証)について書いておきたいと思います。病院で働いていても意外と知らない人が多いんですね。

高額療養費制度ってなんだ?

ほんの
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高額療養費制度(こうがくりょうようひせいど)って読みます。

公的医療保険における制度の一つで、病院や薬局で支払った額が一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

年齢や所得によって支払う医療費の上限が決まっており、また、いくつかの条件を満たすことにでさらに負担を軽減する仕組みもあります。

会社勤めの人は加入している保険組合の独自制度で追加給付がある場合もあります。要チェックですね。

ぼくも2社目に加入していた、関東ITソフトウェア健康保険組合は本当に良い保険組合でした。サービスが充実していました。ネットでも話題になっています。

「保険組合 最強」で検索してみてください。下記にリンクも貼っておきます。

IT・ネット業界に朗報!ITS健康保険が本当にスゴイ! – NAVER まとめ

高額療養費制度の問題点・デメリット

高額療養費制度は支払ったお金を保険組合から還付金を受ける仕組みです。

つまり医療機関等で先にお金を支払う必要があります(ノ◇≦。) ビェーン!!
ほんの
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どうしても一時的な出金が必要になります。

過剰だった金額を保険組合から返金してもらう制度なんです。なので、15万円とか30万円とか100万円なんて金額を先払いする必要があります。

後日、返金されるとはいえ、一時的でも大きな支払いは大きな負担になります。

しかも、手続きをしてから返金されるまでは時間がかかります。

  1. 医療機関などで多額の支払いをする
  2. 保険組合等に高額療養費制度の申請をする
  3. 3ヵ月以上かかり払い戻しとなる。

申請するのも書類を書いたりいろいろとメンドクサイんですφ(.. )

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書(レセプト)の審査を経て行いますので、診療月から3ヵ月以上かかります。

そんな時は限度額適用認定証を発行してもらおう!!

ほんの
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必要なのは「今」3ヶ月も待っていたら生活ができないよ。退院するためのお金を払うことができないよ。ピンチ!!

なんて人も現実にはいます。

高額療養費制度の問題点は後払いでした。これを防ぐために限度額適用認定証という制度があります。

限度額適用認定証は医療機関で一定額までの支払いでOKとなるものです。メンドクサイ手続きが不要になるし、医療機関などで多額の支払いも不要になる「限度額適用認定証」を事前に発行しておこう。みたいな制度です。

この「限度額適用認定証」があると以下のようになります。

  1. 保険組合等に限度額適用認定証の発行してもらう
  2. 医療機関で計算をして自己負担限度額までの支払いとなる

あとは、病院と保険組合がやり取りをしますので患者さん側は非常に楽になります。

「限度額適用認定証」手続き方法

  • 国民健康保険:市役所や区役所など
  • 社会保険  :会社の担当者や保険組合

国民健康保険なら役所。会社員なら総務などの担当者に相談しましょう。

入院するので限度額認定証の発行をお願いします。

と言えば、大体の担当者は知っていますので、すぐに手続きをしてくれます。

でも、一度だけ会社の担当者から限度額認定証ってなんですか?どうしたら取得できるんですか?そもそもどんな制度なんですか?みたいな質問が来たことがあります。

病院の制度じゃないんですけどね。ヽ(TдT)ノ

結局どのくらいのお金を払う必要があるの?

これは所得に応じて上限額が違うんですよ。しかも計算が結構メンドクサイんです。一応下記通りの表がありますのでつけておきます。

これは厚生労働省のHPです。高額療養費制度についてです。下記にURLを貼っておきます。

高額療養費制度を利用される皆さまへ
高額療養費制度を利用される皆さまへについて紹介しています。

限度額適用認定証については協会けんぽのHPを載せておきます。

医療費が高額になりそうなとき | 健康保険ガイド | 全国健康保険協会

限度額の計算は自動で計算してくれるサイトがいろいろあるので、答え合わせにでも使ってみてください。

価格.com - 高額療養費の自己負担限度額計算シミュレーション
高額療養費制度における自己負担限度額の計算方法について解説します。2018年8月の改定にも対応しており、給付額の目安をシミュレーションできます。

実際に計算をしてみましょう。このサイトで計算してみましょう。

ほんの
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【70歳未満 ③区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方)】の場合です。

入院して窓口支払いが保険分の金額が120,000円だったとしましょう。

負担割合が3割なので、実際の医療費は400,000円だったことになります。40万円の3割は12万円ですね。

上記の表に当てはめます。

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%ですので80,100円+(400,000-267,000円)×1%となります。これを計算すると81,430円です。

本当は120,000円支払ったのですが、限度額認定証を持っていれば病院の支払いが81,430円で済んだことになります。差額で40,000円近い金額です。

40,000円の差額は大きいですよね。

先に払っておいて後日精算もできますが、限度額認定証を持っているだけで病院が計算してくれて後日精算も不要になりますので申請しておいて損はありません。

本日のまとめ。新人教育の勉強会で同じこと説明しました。

新人のスタッフに対して同じような説明をしました。

今回は医療のみで書きましたが、介護保険でも似たような制度(負担限度額認定制度、高額介護サービス費・高額居宅支援サービス費)があります。

働いている病院のスタッフのレベルが低いだけかもしれませんが、学校で勉強しているハズなのに限度額の計算ができませんでした。(((( ;゚д゚)))

上記のサイトのように自動で計算してくれるサイトだったりアプリだったりたくさんあります。その他にも医療事務を手助けしてくれるものがたくさんあります。

電卓でパチパチする必要はありませんが「どうしてこのような金額になるのか」を知っておく必要はありますね。

医療事務としても全部を詳細な説明をする必要はありませんが概要くらいは説明できると良いですね。

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