国保の医療費委任払い。患者さんの負担額とレセプト記載方法について

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国保(国民健康保険)を利用しているの患者さんの医療費で委任払いの申請が多くなっています。

委任払いとは限度額適応認定証を発行した時と同じように病院窓口で自己負担限度額までの支払いにする制度です。

急な入院や手術になって手続きをする間も無く医療費が発生したときは高額療養費制度で役所から後払いで還付を受けるのが通常の流れですが、一時的にでも高額な医療費を支払うことができない場合などに使用されるものです。

今までは1年に1回くらいのレアケースだったのですがこれが毎月のように発生するようになりました。

委任払いは内容も複雑で難しいですし、入金も遅れるので病院にとってはあまりいい制度ではありません。できればやりたくない。

今日はそんな国保(国民健康保険)の医療費委任払いについて書いておきます。

国民健康保険の委任払いとは。基本は限度額適用認定証を発行です。

病院で受診をしたら1割〜3割の自己負担分の支払いが必要です。これ大原則です。医療を受けた対価としてお金を支払うのは当然です。

入院をする時も同じ。検査や手術をするなら費用は発生します。

手術となると高額になります。仮に10万点の入院点数なら100万円の医療費が発生しており3割負担の患者さんなら30万円が自己負担になります。

普段からお金を持っている人はいいですがそんな高額は払えません。ピンチ!!!って人も多いです。

そんな時は限度額適用認定証を発行してもらえば、平均的な所得の人なら85,000円くらいの入院費でOKになります。もっと所得が低ければ6万円くらいまで下がります。

この高額療養費制度については別の記事で詳しく書いてありますので合わせて参照してみてください。

高額療養費制度(限度額適用認定証)。入院や手術で医療費が高額でも安心です。
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国民健康保険の委任払いとは、この限度額適用認定証が発行されていない場合でも同じ金額でOKですよ!ってすることです。

なんで限度額適用認定証を発行されないで委任払いになるの?

上記にも書いた通り、患者さんが支払う金額は限度額適用認定証を発行した時と委任払いでは同じになります。

それならば複雑な制度を何個も作る必要はないんじゃない?

そう考えるのが当然のことです。普通に働いて普通に健康保険料を支払っている人ならば委任払いをすることはあまりまりません。

つまり普通に健康保険料を支払うことができていない為の救済措置なのです。同じような制度が2つもある理由は

  • すでに退院している。
  • 国民健康保険を滞納している。

この場合です。他にもあるかもしれませんがぼくが知っているのはこの二つのパターンです。

すでに退院している場合

すでに退院している場合はわかりやすいです。月末に退院をして翌月に限度額適用認定証の申請をしても前月分から開始日にはなりません。つまり退院して月が変わった場合は高額療養費制度を利用して国保から還付金を受け取るのが基本です。

しかし、国保から還付を受けるには3ヶ月程度の時間が必要です。毎月の生活が厳しい人にとっては還付が3ヶ月後になるのは死活問題ですので病院と役所が連携をして病院から還付をしてあげるものです。

国民健康保険料を滞納している

またもう一つのパターンで国民健康保険料を滞納していると限度額適用認定証を発行することはできません。未納は問題外ですが滞納していてもダメです。だって正式な保険料を支払っていないのですから。

そんな時も役所から委任払いの依頼があったりします。

日本という国は皆保険制度なのでみんなが保険に加入してみんなで支え合って行くことを原則としているので国民健康保険料を滞納しているような場合の人でも救済措置があります。

国民健康保険料を滞納するくらい生活が困窮している状態の人にあとで還付されるとはいえ一時的にも高額な医療費を支払うことは難しいでしょう。

委任払いの時のレセプトの記載方法はどうする?本日のまとめ

最後は医療事務らしくレセプト情報です。

限度額適用認定証を発行されている場合は低所得者の場合は特記事項に区分を記載する必要があります。一部負担金の記載も必要です。

でも委任払いの時はレセプトには特別に記載する必要がありません。むしろ記載してはいけません

委任払いで限度額「ウ」の患者さんだからってレセプト上「ウ」で計算してしまうと返戻になります。過去に1度返戻になったことがありますので間違いないですw

これってシステム上でちょっと面倒くさいですよね。僕の働いている病院のシステムだけかもしれませんが…。

レセプトでは通常の計算をするので入金額は3割負担になります。しかし実際の支払いは限度額分なので差額分が未収金として残ってしまうんです。

100万円の医療費の3割で30万円の支払いだったとして、本来であれば30万円支払う必要があるのに委任払いで5万円の支払いとなりました。すると残りの25万円は未収金となってしまう。

まぁ、未収金は未収金なので間違ってはいないのですが…。

役所とも連携がとれているので3か月後には必ず入金されます。しかし実務担当者としては月末に未収金が発生していると理由を求められるので金額は少ない方がいいんです。

本当に回収不能な未収金になるよりは、委任払い対応して少しでも未収金の減額になるようにこころがけています。