医学的判断による査定はなぜ必要?病院協会主催の勉強会に参加しました。

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病院協会が主催する勉強会に参加してきました。審査機関である社会保険支払基金の医師が最近の査定の傾向や考え方の解説をしてくれるという内容でした。

その勉強会で医学的判断による査定はなぜ必要なのかって言う面白い話が出てましたのでご報告です。

なんで検査や投薬。処置の上限回数が書かれていないの?

勉強会の内容は診療報酬改定の話もありましたし最近の査定傾向なんかもありました。

でも、今日のエントリーで書きたい本題はそこじゃありません。医療事務なら誰もが経験済みの「医学的判断」による査定です。

レセプト請求する上で上限や基準が特に定められていない検査や投薬ってたくさんあります。むしろ、基準が書いている方が少ないんじゃないかな。

そんな検査などを請求して「過剰」という判断で査定されることが少なくないです。過剰ってなんなの?なんでルールを設定しないの?って部分です。

ルールがあれば医学的判断の査定は不要になる。

検査や投薬の基準を作ってルールを設定すれば病院や医療事務としては査定や返戻が減ります。もちろん症状詳記も不要になります。医師も基準内で診療を行います。

それ以上の検査や処置をする場合には必要理由を症状詳記すればいいんですから。なんて思ったことないでしょうか。僕はレセプト点検のたびに思っています。

例えば

  • 同部位にレントゲンは1ヶ月に2回
  • 生化学1の採血は1週間に1回

なんて具合です。

これだけで余計な手間をかける必要なんてなくなるわけです。やらない理由はなんなの?どうして?ってことです。

審査機関が上限の基準を設けていない理由

理由を聞いたときはびっくりしましたよ。

基準を設けてしまうと、基準の上限ギリギリまで請求する医療機関が多発するので基準を曖昧(医学的判断)にしているそうです。

なんじゃそりゃ。って感じでした。

この話を聞いて僕には考えもつかない回答でした。しかし言われればその通りなのかもしれません。100点で請求できるのに50点で請求する病院はいないでしょうからね。

まぁ、どうりでいくら査定や返礼の分析を行ってもゼロにはならないわけですね。

基準は曖昧(医学的判断)なのです。

審査の権限は支払基金(国保連合)にあります。重箱の隅を突くような内容で査定してくることありますので、できる範囲で対応していくのも大事になってきますね。

本日のまとめ

医学的判断が必要な理由は、基準を設けてしまうと上限まで実施する医療機関が多発するから。

僕としては理由が弱いんじゃないかと思いますが、まぁまぁ納得できる範囲でもあります。

それじゃあ、基準を設けている検査や投薬の説明はどうする?って話も出てきちゃいますけど…。

そしてDPCやら看護必要度で患者さんを可視化して管理して分類しようとしている行為についても説明ができないですけどね。

まぁぼくは医療事務員なので細かいことはもっと偉い人が考えているのでしょう。

今日は医学的判断が必要と検査などに上限が定められていない理由についてでした。