医学的判断による査定はなぜ必要?病院協会主催の勉強会に参加しました。

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病院協会が主催する勉強会に参加してきました。審査機関である社会保険支払基金の医師が最近の査定の傾向や考え方の解説をしてくれるという内容でした。

ぼくたち医療事務にとって最も避けたいのはレセプトの査定になります。査定になるとレセプト請求が通らなかった悲しみもありますし、一生懸命レセプト点検したのに間違いを見逃してしまった悲しみもあります。

どっちにしてもレセプトの査定は避けたいですね。

査定にはいくつか種類があります。あきらかに医療機関側が間違えてしまった(算定ミスや病名なし)査定もあれば、診療点数早見表などにも書いていない際どい査定もあります。

診療点数早見表に書いていない査定は主に医学的判断による査定となります。

この医学的判断による査定は審査期間である社会保険支払基金や国保連合会の医師が判断をしたものです。同じ医師としてこの「レセプトは間違っている」と判断をします。

参加した勉強会で医学的判断による査定はなぜ必要なのかって言う面白い話が出てましたのでご報告です。

なぜ検査・投薬・処置には上限回数が書かれていないでしょうか?

勉強会の内容は診療報酬改定の話もありましたし最近の査定傾向についても話がありました。それなりに面白い話がたくさんありました。

でも、今日のエントリーの本題は医療事務を悩ませている「医学的判断」による査定です。

ぼくたちが一生懸命レセプト点検や日々の診療費の計算をしている中で、レセプト請求上の基準が特に定められていない検査・投薬・処置がたくさんあります。

むしろ診療点数早見表に上限回数が書いているが検査・投薬・処置はとても少ない。

それなのに!!

検査・投薬・処置のレセプトが「過剰」という判断で査定が多いです。そもそも「過剰」ってなんなの?なんでルールを設定しないの?と疑問があります。

医療事務からすれば明確なルールを設ければ医学的判断の査定は不要になる。

検査・投薬・処置の基準やルールを設定すれば病院や医療事務としては査定や返戻が減ります。もちろん症状詳記も不要になります。医師も基準内で診療を行うはずです。

それ以上の検査・投薬・処置を行う場合は必要理由を症状詳記すればいい。なんて思ったことないでしょうか。僕はレセプト点検のたびに思います。

例えば!!

  • 同部位にレントゲンは1ヶ月に2回まで
  • 生化学1の採血は1週間に1回まで

なんて具合です。

(あくまで「例えばの話」ですよ。)

このように基準やルールを設ければ、レセプトで査定や返礼になり余計な手間が減ります。必要性のわからないまま書いている症状詳記や無駄なレセプト病名が必要なくなります。

やらない理由はなんなの?どうして?ってことです。

診療報酬早見表など厚労省や審査機関が上限の基準を設けていない理由について

病院協会が主催する勉強会に参加して理由を聞いたときはびっくりしました。

検査・投薬・処置の基準やルールを設定しない理由は基準を設けてしまうと、基準の上限ギリギリまで請求する医療機関が多発するので基準を曖昧(医学的判断)にしているそうです。

なんじゃそりゃ。って感じでした。

この話を聞いて僕には考えもつかない回答でした。

しかし、言われればその通りなのかもしれません。100点で請求できるのに50点で請求する病院はいないでしょうからね。

まぁ、通りでレセプトの査定、返礼の分析を行ってもゼロにはならないわけですね。

基準は曖昧(医学的判断)なのです。

審査権限は社会保険支払基金や国保連合会にあります。ルールを作っているのは厚労省。

重箱の隅を突くような内容の査定もありますので、査定をゼロにしようと躍起になるよりもできる範囲で対応していくのも大事になってきますね。

本日のまとめ

医学的判断が必要な理由は、基準を設けてしまうと上限まで実施する医療機関が多発するから。理由に納得できない感じもしますが、まぁ納得できる範囲でもあります。

それじゃあ、基準を設けている検査や投薬の説明はどうする?って話も出てきちゃいますけど…。

そしてDPCやら看護必要度で患者さんを可視化して管理して分類しようとしている行為についても説明ができないですけどね。

ぼくは事務員なので細かい部分についてはもっと偉い人が考えているのでしょう。今日は医学的判断が必要と検査などに上限が定められていない理由について書いてみました。

医療事務として査定を防ぎたい気持ちもあります。当然レセプト査定は少ないほうがいいに決まっています。しかし完璧を目指しても難しい部分もありますので出来る範囲で合格点を定めておくといいでしょう。

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