増点のレセプト返戻がありました。珍しい!悲しいような嬉しいような。

返戻のレセプト ニュースとか医療雑学

医療事務で避けたいのはレセプトの査定や返戻です。査定や返礼にならないようにしっかりとレセプト点検などを行って対策をします。

今月の返戻を確認していると珍しい返戻がありました。

なんと!!返戻なのに増点なのです。

返戻は社会保険支払基金や国保連合会などの審査期間が「これちょっと問題ありませんか?確認してください!!」とレセプトを病院に返すことを言います。

審査期間の仕事は点数を削減することなので点数が増えるような返礼は基本的にはあり得ません

なので増点のレセプト返戻はレアケースなのです。

今日はそんな増点のレセプト返戻が起こった理由について書いておきたいと思います。

基本的に返戻は減点されるもの。良くて現状維持です。

ぼくの働いている病院では返戻の多くは保険証に関する部分です。

資格喪失後の受診とか限度額適用認定証などの特記事項の不備なんかです。あとは公費医療の自己負担の部分などです。

クリニックなどで診療前に確認できる方法を採用していればもう少し防げるのかもしれませんが再来受付機を採用しているので?保険証の確認は診察後に受付に戻ってきたタイミングで行います。

そうすると受付は保険証の確認をしたり会計をしたり新患患者さんの対応をしたり問い合わせ対応をしたりとっても忙しい時間があります。

しかも医療事務の受付には経験の浅いスタッフもいますのでどうしても完全なチェックを行うのは難しいです。

ほんの
ほんの
現状の病院のフローだと保険証の確認を完全に行うことは難しいです。そこから返戻が発生するので再考の余地がありますね。

返戻は修正して翌月再請求できるので病院としては収入が1ヶ月遅れるけど大きなマイナス要因にはなりません。

関連記事:病院の再来受付機が変更したけど失敗したよ。理由について書いておく

大きく増点される珍しいパターンのレセプトの返戻でした。

で、今回の返戻です。入院で手術を行う病院では10万点を超えるレセプトも多いです。そんな高得点のレセプトでした。

整形外科の骨折手術では骨折部を接合するプレートやスクリューを多く使用します。ワイヤーなんかも使用しますね。

これらは材料と言いまして整形外科のレセプトでは非常に高得点になります。

手術の術式よりも高得点になることも多いです。今回は、その材料が違うんじゃないですか?って親切に教えてくれたのです。親切!!

スクリュー・プレート・ワイヤーなどの材料を間違えて算定していたのはこちらのミスです。

ほんの
ほんの

なのに親切に返戻で教えてくれた。うれしい!!

なので正しい材料で再請求を行うことができます。結果的に3万点も増点になります。病院的には30万円以上の増収になります。これは大きい!

ぼくが働いている病院では整形外科の手術では術前後のレントゲン画像と術誌を提出しています。

過去に材料の査定があったからです。症状詳記をつけるようにしています。ちゃんとスクリュー入れているよ!!って教えるためです。

それが功を奏して?審査医から返戻がありました。まぁ材料なので増収にはなりますが増益にはそんなになりません。

マレット指(マレットフィンガー)手術に対する査定返戻対策をやったよ。
マレット指(マレットフィンガー、バネ指)の手術に対する査定や返戻が急増しています。審査機関に嫌われている?なのでマレット指に対する手術には最初から症状詳記と手術記録とオペ後X-Pを添付することにしました。今日は病名マレット指について書いておきたいと思います。

初再診の返戻なんかは絶対ない。

今回はこちらのミスにも関わらず増点の返戻があったわけですが基本的には増点の返戻はありません。

初診で算定できる患者さんに対し再診で算定していても増点になる返戻はありえません。

レントゲンで左右別に算定できるのに両方算定していても増点の返戻なんてありえません。

審査機関がわざわざ「このレセプト増点になるんじゃね?」と考えて返戻してくれることはありえません。

今回は症状詳記を添付していたのでうれしい増点の返戻になったのです。

本日のまとめ

医療事務でレセプトに携わっている限り増点のレセプト返戻の可能性はあります。しかし今回のように3万点も増点になるようような返戻はなかな出会えないと思います。

今回は使用した材料が術式にも絡んでくるものだったので審査期間としても仕方なく返戻をしたのでしょう。

無駄に思えるレントゲンの出力や術誌のコピーも今回のようなことがあれば報われるでしょうね。本来であれば、査定や返戻は少ない方がいいに決まっています。

できればゼロがいいです。そもそも材料の間違いなんて恥ずかしい限り。同じ間違いをしないように対策をしていきたいと思います。